Попечительский совет

НКО "Благотворительный фонд "Дарим РАДОСТЬ"

Председатель Попечительского совета Фонда: Лапшин Андрей Юрьевич /директор ДК ГАЗ/

Члены Попечительского совета Фонда:
1. Дубина Лариса Николаевна /специалист по коучингу/

2. Паникова Любовь Васильевна /заместитель директора ДК ГАЗ/

3. Чурдалев Андрей Юрьевич /помощник президента ПАО "ГАЗ"/

Заявление для рассмотрения возможности оказания благотворительной помощи

Президенту БФ «Дарим РАДОСТЬ»

Малинину Андрею Федоровичу

Заявление о предоставлении благотворительной помощи

« » ______________ 20___ г.

Я, _______________________________________________________________________________________________________________________ (ФИО),

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________________________________________________________,

паспорт серия _____ № _______________ выдан ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________« » ______________ ________ г.

Телефоны______________________ ______________________________

e-mail_________________________________

Настоящим Заявлением прошу оказать мне благотворительную помощь

__________________________________________________________________________________________________________________________________

(если просьба состоит в предоставлении благотворительной помощи иному лицу, указать, кому должна быть предоставлена помощь и в каких отношениях заявитель состоит с лицом, нуждающимся в помощи)

___________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать, в чем именно заключается просьба)

К настоящему заявлению прилагаю (отметить галочкой по списку):

Копия всех заполненных страниц паспорта Заявителя;
Копия государственного страхового пенсионного свидетельства лица (Благополучателя, которому будет оказываться благотворительная помощь);
Копия свидетельства о рождении ребенка или паспорта, если ребенок старше 14 лет;
Копии характеристик, выданных дошкольными, школьными и другими детскими учреждениями, результатов нейропсихологической диагностики или последних медицинских выписок, подтверждающих диагноз (при наличии);
Копия свидетельства об инвалидности нуждающегося в помощи;
Справка о заработной плате работающих членов семьи (проживающих совместно с Благополучателем). Справка о заработной плате оформляется на бланке организации с указанием должности и оклада за последние полгода;
Копия государственного пенсионного страхового свидетельства и свидетельства о получении ИНН родителя;
Цветные фотография Благополучателя (2-3 непаспортных кадра с четким изображением)
Заявление о предоставлении благотворительной помощи, собственноручно подписанное;

О результатах рассмотрения настоящего заявления прошу проинформировать меня по телефону, почтовому адресу или адресу электронной почты (укажите контактные данные) ___________________________________________________________________________________________________________________________________

С Положением о Благотворительной Программе «Нейропсихологическая помощь детям и подросткам по методу «Замещающего онтогенеза» ознакомлен (а), и подтверждаю.

Настоящим заявлением выражаю и подтверждаю своей подписью согласие на обработку и публикацию моих персональных данных в СМИ, включая Интернет в соответствии п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ-152 «О персональных данных».

С данной просьбой в другие фонды не обращались.

___________________Подпись

______________________________________________ ФИО полностью

К данному заявлению Вам необходимо приложить собственноручно подписанное согласие на обработку персональных данных:

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ И ПУБЛИКАЦИЮ ИНФОРМАЦИИ

п. 3 ч. 1 ст. 3 ФЗ-152 «О персональных данных»

Я, (ФИО)_______________________________________________________________________________________________

Настоящим заявлением выражаю и подтверждаю своей подписью согласие на обработку моих персональных данных. В случае принятия положительного решения о предоставлении финансирования, даю разрешение на использование и публикацию информации (включая ФИО меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, год рождения, регион проживания, диагноз (если имеется), данные, подтверждающие состояние здоровья меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, прохождение и результаты нейропсихологической диагностики и коррекции, место проведения коррекции и фотографию), представленной мной для участия в Программе. Разрешение на использование и публикацию информации даю (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) Фонду и/или третьими лицами с согласия Фонда в рамках реализации Программы. В частности, для информирования общественности и третьих лиц о необходимости нейрокоррекции меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, для привлечения средств на вышеуказанную коррекцию, для информирования Благотворителей о результатах вышеуказанной коррекции и в иных случаях Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия.

_____________________________________Подпись _________________________________________ФИО полностью

Дата_________________________________________